肩周炎的处理与康复（肩周炎常见的康复问题）
肩关节周围炎肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩周肌肉﹑肌腱﹑滑囊和关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛的炎症反应。本病是以肩关节疼痛﹑活动受限为主要特征的慢性疾患，好发于40岁以上的中老年人。女性多于男性，左侧较右侧多见，双侧同时发病者少见。早期表现仅以疼痛为主，或仅有轻微隐痛或肩关节不适和束缚感，继则疼痛逐渐加重，夜间尤甚，常影响睡眠，肩关节活动也渐渐完全受限，最后形成“冻结状态”。本病属中医学“痹证”范畴，又称为“五十肩”“漏肩风”“肩凝症”“冻结肩”等。
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【病因与发病机理】
（一）西医病因与发病机制
1. 肩周炎的病因
肩周炎的病因至今不明，一般认为与下列因素有关。
（1）肩部原因：肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉﹑肌腱和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生软组织退行性改变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素，可发生肩峰下滑囊炎﹑冈上肌腱炎﹑肱二头肌长头腱鞘炎等；肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，长期过度活动﹑姿势不良等所产生的慢性致伤力也是主要的诱发因素；肩部创伤：如肩部骨折﹑脱位及软组织损伤，一方面肩部软组织损伤出血，另一方面由于治疗的需要，又必须做较长时间的肩部固定，使肩周组织继发出现肌肉萎缩﹑肌腱粘连；此外，肩部急性挫伤﹑牵拉伤后因治疗不当出现局部的损伤等都是引起肩关节周围炎发生的原因。
（2）肩外因素：由于肩关节以外的疾病，如颈椎病﹑冠心病﹑肺炎﹑胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛﹑缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎；寒冷的刺激亦可加剧肩周的无菌性炎症过程；还有内分泌紊乱的病人，大多发生于更年期，由于内分泌紊乱，可引起肩周组织充血﹑肿胀，加重病变的进展。
2. 肩周炎的发病机制
肩周炎的病理变化比较复杂﹑广泛，主要表现在以下几个方面：盂肱关节囊纤维层退变﹑硬化﹑收缩，滑膜层肥厚；喙肱韧带﹑肩胛下肌腱变成粗而短缩的索条，妨碍肱骨的外旋活动；肌腱袖短缩，把肱骨头与肩胛盂紧拉在一起，使肱骨头的旋转活动受限；关节囊滑膜粘连在相对应的骨骼上，使肱骨外展受限；肩峰下滑囊闭锁，将肌腱袖粘连于肩峰下面，使肩外展受限；肱二头肌长头腱与结节间沟粘连，影响肩部活动。肩周炎病理变化是一个由轻到重，由局部到广泛的渐进性过程。早期主要发生在关节囊，表现为关节囊收缩﹑硬化；在后期则影响到关节囊以外的软组织，呈现出普遍的胶原纤维的退行性变，使组织失去弹性﹑硬化和短缩。
Depalma（1983）将粘连性肩关节炎（肩周炎）病理过程分为3期：
（1）凝结期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。
（2）冻结期：随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血﹑组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌﹑冈下肌﹑肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。
（3）解冻期：经7～12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期。
（二）中医病因病机中医学认为，年老体衰，阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。本病为内因和外因所致。“七七肾气衰”，50岁左右，人体正气内亏，肝肾精气开始衰退，或劳逸过度，或病后体弱，致气血不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调。《中藏经·五痹》曰：“肾气内消……精气日衰，则邪气妄入。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所惑，而众痹生焉。”刘渡舟在《金匮要略诠解·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“凡尊荣之人，则养尊处优，好逸恶劳，多食肥甘，而肌肉丰盛，不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱……阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲……此时加被微风，遂得而干之，则风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。”居住潮湿﹑中风冒雨﹑睡卧露肩等邪气外侵，均可致寒湿留滞于筋脉，血受寒则凝，脉络拘急则痛。寒湿之邪侵淫于筋肉关节，以致关节屈伸不利，如张子和《儒门事亲》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处潮湿，痹从外入。”又如《普济方》曰：“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”
【临床表现】
早期表现为肩部肌肉痉挛性疼痛，其特点是疼痛范围较广，活动时加剧，夜间尤甚，压痛部位较多或不明显，伴有上肢外展﹑后伸及旋转活动受限。后期表现为肩臂肌肉萎缩，尤以三角肌为明显，最后因肩关节周围软组织广泛粘连导致肩部僵硬，形成冻结肩。
【诊断依据】
1. 病史。常见于中老年人，多数患者慢性发病，少数有外伤史。
2. 临床症状。肩周疼痛，活动时加重，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动受限。
3. 体征。肩部肌肉萎缩，肩前﹑后﹑外侧可有压痛，外展功能受限明显。
4.辅助检查。X线摄片检查多为阴性，有时可见骨质疏松﹑岗上肌腱钙化或大结节处有密度增高的阴影。彩超对于肌肉﹑肌腱﹑韧带﹑滑囊的诊断敏感性高，可作为首选检查方法，MRI对周围软组织情况显示较理想，亦可做出诊断。
【辨证论治】
1. 风寒侵袭证
证候：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动。局部发凉，得暖或抚摩则痛减。舌苔白，脉浮或紧。此证型多为肩周炎早期。
治法：祛风散寒，通络止痛。
2. 寒湿凝滞证
证候：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长。因痛而不能举肩，肩部感寒冷﹑麻木﹑沉重﹑畏寒，得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。
3. 瘀血阻络证
证候：外伤后或久病肩痛，痛有定处。局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限；或局部肿胀，皮色紫暗。舌质紫黯，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
4. 气血亏虚证
证候：肩部酸痛麻木，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力；或局部肌肉挛缩，肩峰突起。舌质淡，脉细弱无力。
治法：益气温阳，和血通经。
【预防与调护】
本病病程长，疗效慢，部分患者虽可自行痊愈，但时间长﹑痛苦大﹑功能恢复不全。因此，要鼓励患者树立信心，加强自主练功活动，如八段锦养生功法等。注意肩部保暖，配合自我按摩，以增进疗效，缩短病程，加速痊愈。
