尊敬的家长/老师：
您好！我是一名小学休学的学生，因为身体原因需要休学一段时间。在休学期间，我将遵守以下安全责任书，以确保自己和他人的安全。
1. 遵守学校规定
我将遵守学校的规定，包括请假、返校、课堂纪律、作业和考试等。我将认真遵守学校的规章制度，不迟到、不早退、不作弊，不随意离开教室等。
2. 注意安全
在休学期间，我将注意自身安全，避免参加任何可能危及人身安全的活动。我将不参加任何需要单独行动的活动，如远足、游泳、钓鱼等。我将注意避免使用危险物品，如刀、枪等。
3. 保持健康
我将保持良好的身体健康，注意饮食习惯、锻炼和休息。我将定期就医，遵守医生的建议，不随意服用药物。
4. 告知家人
我将告知家人我将在休学期间的情况，包括我的健康状况、请假原因等。家人将协助我管理我的休学生活，并提供必要的支持和帮助。
5. 遵守法律
我将遵守国家法律和法规，不违反校规、不侵犯他人权益。我将尊重他人的隐私，不泄露个人信息。
以上是我在休学期间的安全责任书，希望能够得到您的支持和理解。如果您有任何疑问或建议，请随时与我联系。
谢谢！
此致
敬礼
XXX
20XX年XX月XX日
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