尊敬的班主任：
我因生病需要休学一段时间，为了保证休学期间的学习和生活安全，我写此安全责任书，明确自己的责任和义务。
1. 遵守学校的规定和纪律，按时返校上课，不迟到早退。
2. 不在校内或校外住宿，不参与任何非法活动或危险活动。
3. 认真完成老师布置的作业和任务，不抄袭或作弊。
4. 关注自己的身体健康，经常锻炼，保持健康的身体状态。
5. 与同学友好相处，不欺凌或排挤他人，维护校园和谐。
6. 了解自己的个人信息和隐私，不泄露自己的隐私信息。
7. 保持通讯畅通，及时与老师和辅导员联系，了解自己的学习和生活情况。
以上是我休学期间的安全责任，如有违反，我愿意承担相应责任。
谢谢！
此致
敬礼
学生：XXX
20XX年XX月XX日
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