休学申请表格示例如下：
尊敬的校领导：
我写信申请休学，希望您能批准我的请求。
我是XX小学的一名学生，现在面临一些家庭问题，我需要暂时离开学校。
我的父母最近离婚，我被放在爷爷家生活。由于我年龄较小，爷爷无法照顾我，我需要父母来照顾我。
因此，我希望您能批准我的休学申请，让我可以回到学校继续学习。
我会尽快安排好我的学习和生活，并且保证不影响其他同学的学习进度。
谢谢您的考虑。
此致
敬礼
XX小学 student name: XXXX
日期：XXXX年XX月XX日
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