山西省中小学休学复学申请表
尊敬的学校领导：
我是山西省某中学的一名学生，因为身体原因，我需要休学一段时间。为了更好地恢复身体，我计划于2022年6月重返校园。为了顺利完成学业，我特此申请休学复学，现提交以下表格，请领导审批。
一、休学复学申请表
二、学生情况
1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.联系方式：
5.学校名称：
6.就读年级：
7.班级：
8.休学原因：
9.休学时间：
10.身体健康状况：
三、身体状况
1.诊断结果：
2.治疗情况：
3.药物使用情况：
4.身体状况评估结果：
四、学校安排
1.学校请假记录：
2.学校请假申请报告：
3.休学期间学校通知记录：
五、其他事项
1.学生家庭情况：
2.家长联系方式：
3.学生期望：
请领导审批，谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：2022年2月24日
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