休学申请表的示例如下：
尊敬的招生办公室：
我写信是为了申请休学。由于健康状况，我需要离开学校一段时间。
我已经年过四十，身体状况一直不太好，经常需要锻炼身体。最近，我感觉更加虚弱，需要在家休息一段时间来恢复健康。
我非常希望能够获得这个机会，并且非常感激您抽出时间来考虑我的申请。
我保证，在我休学期间，我会尽最大努力完成我的任务，并且保证我的成绩不会受到太大的影响。
谢谢您的考虑，期待您的回复。
此致
敬礼
XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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